KENNISPLATFORM VOOR LABORATORIA

REDACTIONEEL

EDITIE 32, JUNI 2017

Stamcellab HagaZiekenhuis vernieuwt
cryogene opslag

Met de nieuwbouw van het HagaZiekenhuis in Den Haag hebben ook de faciliteiten van het hematologisch laboratorium een flinke facelift ondergaan. Het stamcellaboratorium en de laboratoria voor immunologie en moleculaire diagnostiek bevinden zich nu vlak bij elkaar.
Dat geldt ook voor de gemoderniseerde cryogene opslag die de komende tijd verder zal worden geautomatiseerd.

 

 

 

 

 

 

 

 

Jaarlijks vinden er in het HagaZiekenhuis vijftig tot zestig stamceltransplantaties plaats. Hierbij krijgen patiënten met een hematologische afwijking een restart van hun beenmerg door hun eigen stamcellen, die ze maanden, soms jaren daarvoor hebben laten oogsten met behulp van een hemaferese apparaat. Dit proces van autologe stamcelafname en-transplantatie vindt van begin tot eind onder een en hetzelfde dak plaats bij de afdeling Hematologie van het ziekenhuis. Unithoofd Jozef Muradin, verantwoordelijk voor het stamcellaboratorium met cryobank, de hemaferesefaciliteiten en laboratoria voor immunologie en moleculaire diagnostiek, legt uit hoe deze in nauwgezette protocollen omschreven procedure in zijn werk gaat. “Het begint eigenlijk bij het vaststellen van het juiste moment om de stamcellen te oogsten bij de patiënt. Tijdens de behandeling fluctueert het aantal stamcellen. Op een zeker moment kunnen de stamcellen worden afgenomen. Wij hanteren hiervoor een streefaantal van drie miljoen stamcellen in het bloed per kilo lichaamsgewicht. Waar vroeger de stamcellen werden gewonnen door middel van een beenmergpunctie, gebeurt dat vanaf 1992 met een hemaferese apparaat. Dit apparaat scheidt met behulp van centrifugetechnieken bloed in diverse componenten, waaronder witte bloedcellen met stamcellen. Via twee naalden in de bloedvaten van de patiënt wordt die gekoppeld aan het apparaat, waarbij in een procedure die tussen de drie en zes uur duurt, de benodigde hoeveelheid stamcellen wordt geoogst. Dat zijn in de regel twee zakken en drie controle ampullen voor kwaliteitstesten. Die worden vervolgens geprogrammeerd ingevroren volgens een gevalideerde invriescurve met een daling van 1 °C per minuut tot -196 °C. Afgezien van het toevoegen van een invriesmengsel vindt verder geen manipulatie van de cellen plaats. De zakken en ampullen worden eerst bewaard in een quarantainevat in afwachting van de testresultaten over met name de aanwezigheid van bacteriële en virale infecties. Zijn deze resultaten negatief –wat in de regel het geval is–, dan gaan ze de normale voorraad in, waar ze onder stikstof worden bewaard. Binnen een week na invriezen wordt een ampul ontdooid om te controleren of het invriesproces goed verlopen is. Voldoen de resultaten aan de gestelde criteria dan worden de stamcellen vrijgegeven en zijn geschikt voor toediening. De stamcellen zijn in principe levenslang houdbaar tot op het moment dat de patiënt ze nodig heeft. Dat is meestal na enkele weken. De patiënt gaat voor de behandeling een heel traject door van meerdere maanden. Op een zeker moment krijgt de patiënt een zwaardere chemokuur, en juist dan krijgt die zijn stamcellen weer terug.”

 

Snel ontdooien

Waar het invriezen heel langzaam verloopt, is het ontdooien van de cellen een kwestie van minuten. Dit gebeurt in een fysiologisch zoutbad van 37 °C, in een mobiele opstelling die wordt gereden naar een ruimte vlak bij de kamer van de patiënt.
De benodigde zakken (meestal zijn dit er twee, maar het kan er ook één zijn, of meer dan twee) zijn hierbij overgeheveld naar een klein transportvat met stikstof. Een medewerker neemt na ontdooien ter plekke nog een monster voor de kwaliteitscontrole testen. Daarna wordt de zak aan het infuus gehangen en krijgt de patiënt zijn eigen cellen weer terug.

De werkwijze in het HagaZiekenhuis is vrij uniek, in die zin dat de medewerkers van het stamcellab betrokken zijn bij de hele procedure: hemaferese, opslag en verstrekking. De afdeling Hematologie was ook de eerste die alle onderdelen onder één dak had, waardoor het hele proces optimaal kan worden gecoördineerd.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Deze voorloperfunctie heeft alles te maken met de carrière van Jozef Muradin. Opgeleid als HBO medisch analist heeft hij vanaf 1981 zeven jaar als subhoofd gewerkt bij Sanquin (toen nog de Bloedbank Den Haag en omstreken).
Alle medewerkers die bij de Bloedbank werkten, waren gedetacheerd via het HagaZiekenhuis. Na zeven jaar is de Bloedbank geprivatiseerd en zijn de medewerkers niet meegegaan. Jozef kwam op de afdeling Hematologie. Samen met de hematologen heeft hij het hele ontwikkeltraject rond hemaferese en het invriezen van de stamcellen vormgegeven. “Binnen een paar jaar hebben we een werkwijze ontwikkeld, die de basis is voor de manier waarop we nu in het HagaZiekenhuis werken. In de eerste jaren behandelden we enkele patiënten per jaar. Inmiddels zijn dat op jaarbasis 50 tot 60 stamceltransplantaties en meer dan 500 hemafereseprocedures.”

“Tot op heden hebben we met het nieuwe systeem nog geen zuurstofalarm gehad. Dit werkt dus goed.
En is ook veilig, wat uiteraard het belangrijkste is.”

Kwaliteit

De elf medewerkers waar unithoofd Jozef Muradin leiding aan geeft, werken volgens strak omschreven werkwijzen, waarbij materialen en bewerkingen vastliggen. Dat wil echter niet zeggen dat ze routinematig de procedures kunnen afwerken. “Integendeel, zou ik willen zeggen. We zijn altijd alert om te kunnen blijven voldoen aan alle kwaliteitseisen. Zo zijn we voor het stamcellab en de collectie via hemaferese JACIEgecertificeerd. JACIE is het wereldwijde keuringsinstituut voor stamceltransplantatiecentra dat als doel heeft de bewaking en bevordering van de kwaliteit van de medische - en laboratoriumactiviteiten van stamceltransplantatiecentra. JACIE richt zich op alle fasen in het proces, van afname, bewerking en toediening van de cellen tot de (poli)klinische zorg voor de transplantatiepatiënt. Daarnaast voldoen we aan de normen van het Nederlands Instituut voor Accreditatie (NIAZ) en aan de normen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) voor weefselbanken. Tenslotte zijn de laboratoria voor moleculaire diagnostiek en immunologie CCKL-gecertificeerd. Binnenkort vindt de transitiebeoordeling naar ISO 15189 plaats.”

 

 

 

 

 

Nieuwe cryobank

Ook in de tijdelijke huisvesting, die in verband met de nieuwbouw het laatste kwartaal van vorig jaar was betrokken, kon het kwaliteitsniveau, met als basis ‘alles zo simpel en netjes mogelijk doen’, behouden blijven. “Deze situatie was goed te doen qua ruimtes, maar had als nadeel dat de labs ver uit elkaar lagen. Sinds begin van dit jaar zitten we wat dat betreft in een ideale situatie: alle laboratoria zitten dicht bij elkaar, op dezelfde verdieping, zodat we geen grote loopafstanden hebben. Bovendien zijn de ruimtes ook een stuk groter, vooral die van de laboratoria voor immunologie en moleculaire diagnostiek, wat het werk nog aangenamer maakt.” Met het betrekken van de nieuwe locatie is ook met hulp van Cryo Solutions een grote slag gemaakt in de modernisering van de cryofaciliteiten. Dat begon bij de verhuizing naar de tijdelijke locatie, waarbij medewerkers van Cryo Solutions de oude stamcelbank hebben overgezet naar een andere ruimte. Op de nieuwe locatie is een cryobank gebouwd met een geheel nieuwe infrastructuur die is uitgerust met een moderne PLC-besturing en koppelingen naar het alarm-monitoring systeem Xiltrix.

Naast de verbeteringen voor het lopende werk is hiermee ook het hele systeem voorbereid voor een technisch hoger niveau, dat al in de nabije toekomst bereikt kan worden. Een deel van de zes opslagvaten is inmiddels voorzien van een Cryofill vulautomaat, die het vloeibaar stikstof niveau en de temperatuur in het vat meet. Aan de hand van deze waarden wordt de automatische vulinstallatie bediend, die bestaat uit vier voorraadvaten en een wisselautomaat. Er is telkens één van die voorraadvaten in gebruik. Als die leeg is, wordt automatisch overgeschakeld naar een ander voorraadvat, zodat de zes opslagvaten via het leidingennet vanaf de vulinstallatie altijd van stikstof zijn voorzien. Een oplossing met vier voorraadvaten lijkt op het eerste gezicht wat overgedimensioneerd. Echter, hierdoor hoeft Cryo Solutions, dat ook de vloeibare stikstof levert, maar een keer per week langs te komen om de voorraadvaten bij te vullen. Vloeibare stikstof is relatief goedkoop; de kosten zitten vooral in het bezorgen, de logistiek. Als je dat twee keer per week zou moeten doen voor een configuratie met twee voorraadvaten ben je duurder uit; de investering voor twee extra voorraadvaten is wat dat betreft zo terugverdiend.

 

Alarmering

In de twee maanden die inmiddels zijn doorgebracht op de nieuwe locatie, heeft Jozef Muradin nog geen enkele keer een zuurstofalarm gehad. Dat was in de oude situatie, en ook in de tijdelijke, wel anders. “In het prille begin was de cryogene opslag in de kelder. Dat leverde vaak alarmen, waar je ook regelmatig naar toe moest om te kijken wat er aan de hand was. In de situatie voor de verhuizing naar de tijdelijke plek hadden we ook regelmatig alarmen, maar dat kon je oplossen door alles goed te ventileren. Dat was weer niet mogelijk in de tijdelijke ruimte, omdat die inpandig was. Hiervoor is een voorziening voor de ventilatie gemaakt, waarbij zo laag mogelijk achter de vaten een afzuiging is geplaatst. Bij een alarm zetten we dan de afzuiging handmatig hoger. In de nieuwe situatie zorgt het systeem voor een automatische verhoging van de ventilatie. Tot op heden hebben we hiermee nog geen zuurstofalarm gehad. Dit systeem werkt dus goed. En is ook veilig, wat uiteraard het belangrijkste is.”

 

24-uurs back-up

Om de kwaliteit van de cryo-installatie te kunnen waarborgen zorgt Cryo Solutions ook voor het onderhoud van de apparatuur. Hierbij wordt voorzien in een 24-uurs backup waarbij de klant 24/7 kan bellen voor instant technische ondersteuning. Bij calamiteiten kan binnen acht uur een nieuw vat worden geleverd en in bedrijf worden gesteld. In principe kan er weinig misgaan met zo’n vat, maar als het om wat voor reden dan ook vacuüm verliest, ben je je isolatie kwijt en zal stikstof veel sneller verdampen, wat tot hogere temperaturen leidt. Zolang je er stikstof inpompt, blijft de inhoud wel koud, maar er moet dan wel snel actie worden ondernomen. Het voordeel van de koppeling van de Cryofill vulautomaat met het Xiltrix-systeem is dat je aan trending kunt gaan doen. Zo kan je op basis van hogere verbruikscijfers in een vroegtijdig stadium herkennen dat er iets met het vat aan de hand is, zodat je op voorhand kunt schakelen om een vat te vervangen.

 

Toekomst

De mogelijkheden van het alarm- en monitoring systeem worden op dit moment nog niet allemaal benut. Zo is het mogelijk om op afstand, via een computer of binnenkort ook via een app, in te loggen op het systeem, zodat je voor een check niet meer fysiek in de opslagruimte hoeft te zijn. Voor nu is er gekozen voor een signaallamp in het centrale laboratoriumgedeelte. Tijdens kantooruren kan zo gemakkelijk ter plekke een melding worden afgehandeld. Buiten kantooruren wordt het alarmsignaal doorgeschakeld naar een ander laboratorium, dat wel buiten kantooruren open is. Daar weten ze precies wie van de medewerkers van het stamcellab achterwacht heeft. Naast de modernisering van de cryofaciliteiten start Jozef Muradin dit jaar een project om het stamcellab volledig te automatiseren. “Hierbij willen we de koppeling die we in het begin van het proces maken bij de collectie van de stamcellen tussen patiënt en zak helemaal doorvoeren tot aan de toediening. Nu zit daar nog veel handmatig werk tussen, zoals het op papier zetten van lotnummer en vervaldata van alle gebruikte materialen en het uitpluizen van waar wat ligt opgeslagen. Vooral door het scannen van barcodes bij al die stappen (en daarbij te zorgen voor etikettering volgens ISBT 128) zal uiteindelijk het vrijgeven voor toediening mogelijk zijn door scannen van de patiëntidentificatie en de zak met stamcellen. Dan hebben we het hele traject afgedicht.”

 

Cryo Solutions

www.cryosolutions.nl

 

HagaZiekenhuis

www.hagaziekenhuis.nl

De stamcelbank van het HagaZiekenhuis bevat zes opslagvaten en vier voorraadvaten, die deels achter een pilaar of buiten het groothoekbereik van de camera verscholen zijn.

De infrastructuur van de nieuwe cryobank is voorzien van een moderne PLC-besturing en koppelingen naar het alarm-monitoring systeem Xiltrix.

Unithoofd Jozef Muradin is hard op weg om het stamcellab volledig te automatiseren.

Het nieuwe laboratorium voor immunologie is ruim opgezet.

AGENDA

KOOPJESHOEK